Бивентрикулярная (трехкамерная) электрокардиостимуляция (ЭКС). Кардиоресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности.

информационно-навигационный раздел
кардиоресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности

Бивентрикулярная электрокардиостимуляция

Кардиоресинхронизация (СРТ) -
направление электрокардиостимуляции в терапии хронической середечной недостаточности, в котором основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения

Сердечная недостаточность – это клинический синдром, при котором сердце неспособно восполнять энергетические потребности организма. Сердечная недостаточность обычно развивается медленно вследствие поражения сердца, например, из-за сердечного приступа или из-за того, что сердце работает с чрезмерной нагрузкой при нелеченной годами гипертонии или поражении клапанов сердца. По мере ослабления сердечной мышцы, ей необходимо работать с большим напряжением, для того чтобы поддерживать кровообращение в организме.

Пациентка Ц. Имплантациия системы бивентрикулярного стимулятора в 2004 году (рис А) у пациентки с выраженной сердечной недостаточностью, находившейся в листе ожидания к трансплантации сердца. Второй снимок (рис В) через четыре года (2008) при проведении амбулаторной консультации для плановой проверки работоспособности электрокардиостимулятора.

История создания бивентрикулярного электрокардиостимулятора (CRT)

Развитие кардиостимуляции в последние десятилетия привело к решению многих проблем, связанных с нарушением ритма сердца.

Бурное развитие техники для электрокардиостимуляции (ЭКС) привело к тому, что уже в 80-х годах минувшего века ее возможности стали значительно превосходить изначальные потребности в коррекции брадиаритмий. Возникли новые сферы применения электрокардиотерапевтических устройств, в том числе и для лечения сердечной недостаточности.

Первые попытки применения постоянной ЭКС для коррекции сердечной недостаточности связаны с использованием укороченной АВ-задержки у пациентов с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами. Однако полученные вначале многообещающие данные в дальнейшем не были подтверждены результатами рандомизированных исследований.

Компания "ИМПЛАНТА" является эксклюзивным дистрибьютором компании Медтроник – мирового лидера в области высоких медицинских технологий.

Доля MEDTRONIC в производстве продукции для кардио и нейрохирургии составляет 55% мирового рынка.

Каждый год с помощью технологий MEDTRONIC улучшается состояние здоровья и повышается качество жизни более 5 миллионов пациентов.

Основываясь на том факте, что десинхронизация работы правых и левых отделов сердца является отягощающим фактором течения ХСН, было сделано предположение, что проведение одновременной право- и левожелудочковой электрокардиостимуляции (бивентрикулярная или ресинхронизирующая электрокардиостимуляция) будет устранять нарушенную координацию в работе миокарда желудочков и улучшать систолическую функцию сердца.

Первый положительный опыт бивентрикулярной стимуляции у пациента с ХСН IV ФК по NYHA и БЛНПГ в 1994 году был представлен S. Cazeau. Электроды для электростимуляции правого и левого предсердий, правого желудочка проводились через подключичную вену. Стимуляция левого предсердия осуществлялась через электрод, введенный в коронарный синус. Левый желудочек стимулировался эпикардиальным электродом, установленным торакоскопическим способом. В последующем использование эпикардиальных электродов у пациентов с сердечной недостаточностью было связано с относительно высокой интраоперационной летальностью, что и ограничило широкое распространение этого метода в клинической практике.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор разработан специально для пациентов с ХСН, в то время как обычный электрокардиостимулятор используется для лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися очень редким ритмом и остановками сердца.

Современные кардиоресинхронизирующие устройства (КРСУ) представляют собой электрокардиостимуляторы, которые имплантируются в пекторальной области и соединяются с тремя электродами, проведенными через подключичную вену в правое предсердие, правый и левый желудочки. Современные аппараты обладают множеством программируемых параметров (например, величина атриовентрикулярной и интервентрикулярной задержки), которые позволяют обеспечить оптимальный режим бивентрикулярной электрокардиостимуляции исходя из конкретной клинической ситуации.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор поступил на испытания Американского Лицензирующего Ведомства (FDA) в 2001 году и разрешен для клинического применения в Российской Федерации в 2003 году.

Первые результаты лечения больных с ХСН оказались успешными.

1990–1992 гг. Margarete применил двухкамерную (предсердно-желудочковую) электростимуляцию с укороченной атриовентрикулярной задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией.

В 1994 г. две группы исследователей – S.Cazeau и P.Bakker – впервые предприняли трехкамерную (атриально-бивентрикулярную) ЭКС у больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокадой.

В 1994 г. Y. Bai опубликовал данные о проведении левожелудочковой электрокардиостимуляции двум пациентам с нарушениями АВ-проводимости через электроды, введенные в коронарный синус. В одном случае электрод не мог быть проведен в правый желудочек из-за имплантированного ранее механического трикуспидального клапана, а в другом - из-за выраженной диафрагмальной стимуляции при адекватном позиционировании электрода в правом желудочке.

В 1998 г. J.Daubert предложили вводить электрод в стенку левого желудочка через вену из коронарного синуса.

Что такое сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это клинический синдром, при котором сердце неспособно восполнять энергетические потребности организма. Сердечная недостаточность обычно развивается медленно вследствие поражения сердца, например, из-за сердечного приступа или из-за того, что сердце работает с чрезмерной нагрузкой при нелеченной годами гипертонии или поражении клапанов сердца. По мере ослабления сердечной мышцы, ей необходимо работать с большим напряжением, для того чтобы поддерживать кровообращение в организме.

Симптомы

Когда сердце сокращается не должным образом или неэффективно, повседневная нагрузка может приводить к одышке или затрудненному дыханию в положении лежа. Ноги и лодыжки могут отекать из-за скопления (задержки) слишком большого количества воды в организме. Также, пациент нередко испытывает чувство слабости и утомляемости.

Каковы некоторые симптомы сердечной недостаточности?

Ввиду неспособности сердца людей, страдающих сердечной недостаточностью, эффективно перекачивать кровь для снабжения кислородом таких органов, как почки и головной мозг, эти люди могут страдать от целого ряда симптомов, к которым относятся:

Одышка
Отечность ступней и ног
Недостаток энергии, чувство усталости
Трудности с засыпанием ночью из-за затрудненного дыхания
Откашливание “пенистой” мокроты
Отечный или напряженный живот, потеря аппетита
Повышенное отделение мочи ночью
Спутанность сознания, нарушения памяти

Симптомы сердечной недостаточности обычно стадируются на основании системы классификации, разработанной Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца (NYHA Класс I, II, III или IV).
Классификация основана на характере симптомов, испытываемых во время физической нагрузки.

Обычно, пациенты с Классом I не испытывают симптомов сердечной недостаточности.
Класса II – имеют сердечную недостаточность от легкой до умеренной степени.
Класса III – от умеренной до тяжелой сердечной недостаточности.
Класса IV – тяжелую сердечную недостаточность.

Нью-Йоркская Ассоциация Сердца: Классификация сердечной недостаточности по стадиям

Класс I: Бессимптомная: пациент не испытывает одышки или слабости при любом виде деятельности.
Класс II: У пациента наблюдается одышка или слабость после умеренной активности (например, подъема на два лестничных пролета, игры в гольф до девятой лунки, или переноски корзины белья для стирки с нижнего этажа).
Класс III: У пациента наблюдается одышка или слабость даже после незначительной нагрузки (например, при ходьбе по дому или подъеме на половину лестничного пролета).
Класс IV: Пациент истощен, страдает от одышки и слабости, даже сидя в покое или лежа на кровати.

Причины

К причинам возникновения сердечной недостаточности относятся:

Поражение сердца, связанное с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы (сердечный приступ, ишемическая болезнь сердца), инфекцией или токсическим воздействием некоторых веществ (которое может включать злоупотребление алкоголем и кокаином) Чрезмерная нагрузка на сердце, связанная с высоким артериальным давлением или болезнью клапанов сердца.

Многие люди не знают, о том, что они страдают сердечной недостаточностью, поскольку они полагают, что чувство утомляемости и одышка – это просто признак старения.

Как проводится диагностика у пациентов с сердечной недостаточностью?

Диагностика

Только Ваш доктор может сказать, имеется ли у Вас сердечная недостаточность, и насколько далеко она прогрессировала. Ваш доктор проанализирует историю Вашей болезни, включая прошлые и настоящие заболевания, наследственность, стиль Вашей жизни. Во время физикального обследования, доктор обследует Ваше сердце, легкие, брюшную полость и ноги на предмет наличия признаков сердечной недостаточности.

Для того, чтобы исключить или подтвердить диагноз сердечной недостаточности, могут быть использованы некоторые из этих методов диагностики:

Электрокардиограмма (ЭКГ)— это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца. Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90 %).

Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что АГ является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных с СН.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат:
- признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ;
- ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности);
- диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации;
- ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния.

Эхокардиограмма—также называемая "эхо," позволяет измерить насосную функцию Вашего сердца, является основным показателем функции Вашего сердца. Она дает возможность замерять фракцию выброса (ФВ), или процент крови, выбрасываемой из левого желудочка с каждым сокращением сердца (в здоровом сердце – 50% и более; показатель 40% или менее – говорит об ослабленной мышце сердца). На эхокардиограмме также проводится исследование клапанов и других структур сердца, а также можно оценить размер камер.

Рентгенограмма грудной клетки —к сожалению, рентгенография органов грудной клетки имеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс больше 50 %) и венозному легочному застою.

Кардиомегалия - свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, наиболее частой находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки является увеличение ЛЖ, которое встречается у 18 из36 % больных и может косвенно свидетельствовать о высокой распространенности ГЛЖ среди больных с ХСН.

Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек - признаки низкой ФВ и / или высокого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), однако эти выводы требуют подтверждения другими методами (например, ЭхоКГ). Следует помнить, что нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН.

Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда —радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Позволяет создать математическуюю модель сегментарного строения правого и левого желудочка, расчитать внутри- и межжелудочковую диссоциацию сокращений. Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяет выявлять воспаление сердечной мышцы (миокардит) на ранних стадиях заболевания.

Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1 - 2 мин.

У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.

При мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее воспроизводимость результатов РИА превосходит таковую при ЭхоКГ.

Мультидетекторная спиральная компьютерная томография (МСКТ) —основана на сканировании человеческого тела рентгеновскими лучами с дальнейшим преобразованием энергии данного излучения в электрические сигналы и компьютерной обработкой полученных данных.

Магнитно-резонансная томография (ядерно-магнитная резонансная томография, МРТ, ЯМРТ, NMR, MRI) — наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и РИА. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и малую доступность, проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик.

Тест с физической нагрузкой (стрессовый тест)—показывает, насколько хорошо Ваше сердце функционирует при физической нагрузке.

Катетеризация сердца — это инвазивный диагностический метод, используемый для измерения показателей давления внутри сердца и для оценки кардиальных (сердечных) структур. Наиболее часто он применяется для выявления каких-либо “закупорок” в артериях, которые снабжают кровью сердечную мышцу.

Показания к имплантации Бивентрикулярного ЭКС

При нормальной работе сердца, оба желудочка сердца работают одновременно друг с другом с небольшой задержкой после сокращения предсердий.

При ХСН у многих пациентов наблюдается нарушение проведения возбуждения к желудочкам (блокада ножки пучка Гиса или нарушение внутрижелудочковой проводимости). В результате левый и правый желудочки теряют синхронность в работе.

Также стенки левого желудочка (отвечающего за доставку крови к органам тела) сокращаются асинхронно, снижая эффективность насосной функции сердца, и заставляя кровь в буквальном смысле «плескаться» внутри камеры.

В таких случаях сердце увеличивает частоту сокращений для обеспечения доставки крови в органы, чтобы удовлетворить потребность организма. При этом увеличивается нагрузка на сердце, что способствует его преждевременному истощению.

Одним из проявлений является дисинхрония (асинхрония) обоих желудочков сердца,

www.kardio.ru. Вентрикулярная дисинхрония.

которая вызвана патологическими изменениями миокарда:

Электрическая: нарушение внутрижелудочковой проводимости. Блокада ножек пучка Гиса.
Структурная: изменения коллагенового матрикса проводящих путей.

Механическая: локальная асинхрония миокарда выявляемая при стресс - ЭхоКГ.

Операция по имплантации электрокардиостимулятора

Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора для врачей нашего отделения является относительно несложной хирургической операцией. Операция проводится натощак. Пациенту необходимо заблаговременно проконсультироваться с лечащим кардиологом о приостановке или временном уменьшении дозировки некоторых лекарственных препаратов.

Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует ткани. Она выполняется в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды.

Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие, правый желудочек и через кронарный синус в латеральную вену левого желудочка где и фиксируются.

Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии или желудочке так, чтобы получить хороший контакт.

Обычно хирург делает несколько проб, все время измеряя порог возбудимости, т.е. наименьшую величину импульса (в вольтах), на которые сердце отвечает сокращением, видимым по ЭКГ.

Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место и в то же время получить хорошую графику ЭКГ, регистрируемую с устанавливаемых электродов. После того, как цель достигнута, делают небольшой "карман" под кожей, а если человек худой, то "карман" делается под мышцей. В него укладывается стимулятор и ткани над ним зашиваются.

Разумеется, операция требует строгой стерильности и тщательной остановки кровотечения, чтобы избежать скопления крови под кожей и нагноения. Сам стимулятор и электроды поставляются в стерильном виде. В общей сложности все эти манипуляции занимают до двух часов времени.

Заключение

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор вызывает возбуждения предсердий и затем одновременно правого и левого желудочков сердца.

Генератор импульсов представляет собой прибор длиной около 5 см и весом около 100 г.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор работает от литиевых батарей, срок службы которых составляет от 5 до 10 лет.

После разряда батарей меняется весь прибор. Бивентрикулярный электрокардиостимулятор вырабатывает электрический импульсы, управляющие ритмом сердца и обеспечивающие синхронную работу предсердий и обоих желудочков.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор - это новый тип искусственного водителя ритма сердца, разработанный для пациентов с ХСН. У многих пациентов с СН стенки левого желудочка – важнейшей камеры сердца, выполняющей насосную функцию, работают асинхронно.

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор разработан для того, чтобы обеспечить одновременное сокращение желудочков и устранить асинхронность сокращения мышцы левого желудочка. Именно поэтому он иногда называется вентрикулярный ресинхронизатор

Обычный кардиостимулятор вызывает возбуждение либо только правого желудочка (однокамерные электрокардиостимуляторы), либо и правого предсердия и правого желудочка (двухкамерные электрокардиостимуляторы).

Бивентрикулярный электрокардиостимулятор стимулирует оба желудочка сердца. Это позволяет прибору обеспечить более эффективную насосную функцию сердца.

Также как и обычные электрокардиостимуляторы или кардиовертеры-дефибрилляторы, бивентрикулярный электрокардиостимулятор имплантируется в наружные отделы грудной клетки пациента путем несложной операции. Пациент с имплантированным электрокардиостимулятором регулярно наблюдается у специалиста для контроля работы прибора. Хотя исследования влияния бивентрикулярного электрокардиостимулятора на клиническое течение ХСН еще далеки от завершения, результаты, получаемые уже сегодня весьма успешны.

На сегодняшний день влияние внешних воздействий на работу бивентрикулярного электрокардиостимулятора изучено недостаточно. Тем не менее, предполагается, что выводы совпадут с результатами аналогичных исследований обычного электрокардиостимулятора. Поэтому, пациентам не рекомендуется пребывание в зоне действия сильных электромагнитных полей.

Как интерпретируется ЭКГ

Каждая клетка миокарда представляет собой маленький электрический генератор, который разряжается и заряжается при прохождении волны возбуждения. ЭКГ является отражением суммарной работы этих генераторов и показывает процессы распространения электрического импульса в сердце.

В норме электрические импульсы автоматически генерируются в небольшой группе клеток, расположенных в предсердиях и называемых синоатриальным узлом. Поэтому нормальный ритм сердца называется синусовым.

Когда электрический импульс, возникая в синусовом узле, проходит по предсердиям на электрокардиограмме появляется зубец P.

Дальше импульс через атриовентрикулярный (АВ) узел распространяется на желудочки по пучку Гиса. Клетки АВ-узла обладают более медленной скоростью проведения и поэтому между зубцом P и комплексом, отражающим возбуждение желудочков, имеется промежуток. Расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q называется интервал PQ. Он отражает проведение между предсердиями и желудочками и в норме составляет 0,12-0,20 сек.

Потом электрический импульс распространяется по проводящей системе сердца, состоящей из правой и левой ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье, на ткани правого и левого желудочка. На ЭКГ это отражается несколькими отрицательными и положительными зубцами, которые называются комплексом QRS. В норме длительность его составляет до 0, 09 сек. Далее кривая вновь становится ровной, или как говорят врачи, находится на изолинии.

Затем в сердце происходит процесс восстановления исходной электрической активности, называемый реполяризацией, что находит отражение на ЭКГ в виде зубца T и иногда следующего за ним небольшого зубца U. Расстояние от начала зубца Q до конца зубца Т называется интервалом QT. Он отражает так называемую электрическую систолу желудочков. По нему врач может судить о продолжительности фазы возбуждения, сокращения и реполяризации желудочков.

Диагностические возможности

ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регулярность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение для диагностики различных аритмий. По продолжительности различных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплекса (интервал ST и зубец Т) позволяют врачу определить наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушение кровоснабжения).

Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни.

ЭКГ, вне всякого сомнения, весьма мощный и доступный диагностический инструмент, однако стоит помнить о том, что и у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи – около 20 секунд. Даже если человек страдает, например, аритмией, в момент записи она может отсутствовать, кроме того запись, обычно производится в покое, а не во время привычной деятельности. Для того чтобы расширить диагностические возможности ЭКГ прибегают к длительной ее записи, так называемому мониторированию ЭКГ по Холтеру в течение 24-48 часов.

Иногда бывает необходимо оценить, возникают ли на ЭКГ у пациента изменения, характерные для ишемической болезни сердца. Для этого проводят ЭКГ-тест с физической нагрузкой. Для оценки переносимости (толерантности) и соответственно, функционального состояния сердца нагрузку осуществляют дозировано, с помощью велоэргометра или бегущей дорожки.

Показания к проведению ЭКГ

1. Подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний. Основными факторами риска являются:

2. Ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновение аритмии.

3. Перед любыми оперативными вмешательствами.

4. Заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.

5. Экспертная оценка шоферов, пилотов, моряков и т.д.

По рекомендации терапевта (кардиолога) для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений сердца проводится электрокардиография с лекарственными пробами (с нитроглицерином, с обзиданом, с калием), а также ЭКГ с гипервентиляцией и ортостатической нагрузкой.