нарушение сердечного ритма и проводимости

Атипичное левопредсердное трепетание

Трепетание предсердий (ТП) определяется как суправентрикулярная тахикардия с частотой предсердного ритма 250-350 ударов в минуту, различным проведением на желудочки, и характеризуется на ЭКГ отсутствием зубца Р и наличием волн F.

Типичное или истмусзависимое трепетание предсердий против часовой стрелки встречается наиболее часто и проявляется на ЭКГ остроконечными отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, и положительными в V1.

Другие виды трепетания обычно характеризуются положительными или изоэлектричными F-волнами в вышеперечисленных отведениях ЭКГ и в клинической практике к ним применяются термины «редкие» или «нетипичные»

Классификация ТП на I и II типы не имеет морфологической базы, но отражает ответ на предсердную стимуляцию, что определяет механизм данной аритмии.

Трепетание предсердий I типа - медленнее (около 300 ударов в минуту) и прерывается частой стимуляцией, в то время как трепетание предсердий II типа быстрее (более 400 ударов) и не купируется частой стимуляцией - классификация F.Cosio, 1996

(рис) Классификация трепетания предсердий по ответу на стимуляцию. Все трепетания предсердий, которые могут быть определены и купируются с помощью "перекрывающей" стимуляции отнесены к I типу, с последующей классификацией на нозологические формы. Остальные виды аритмий, не купирующиеся стимуляцией, отнесены ко второму типу (Cosio et al., 1996)

В настоящее время выделяют несколько форм левопредсердного трепетания (M.Scheinman, 2004):

• ТП вокруг кольца митрального клапана;

• ТП в области межпредсердной перегородки;

• ТП вокруг устьев (коллекторов) легочных вен;а

• ТП после хирургических вмешательств или радиочастотной аблации (РЧА) в ЛП.

ТП вокруг митрального клапана по/против часовой стрелки часто встречается у пациентов с органическим поражением сердца. Однако описаны случаи развития этой аритмии у пациентов без видимой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, при картировании ЛП этих пациентов часто выявляются рубцовые поражения миокарда и/или сниженный вольтаж по задней стенке ЛП, способствующие возникновению круга re-entry.

На поверхностной ЭКГ ТП вокруг кольца митрального клапана может быть похоже на истмусзависимое правопредсердное ТП против часовой стрелки, но чаще волны ТП имеют низкую амплитуду в большинстве стандартных отведений.

Для устранения этой аритмии выполняется РЧ воздействие по линии, соединяющей кольцо митрального клапана с одним из анатомических образований (например, с левой нижней легочной веной - ЛВ).

Кроме того, при неэффективности левого истмус-блока может быть применена передняя линия от устья левой верхней ЛВ по основанию ушка ЛП к кольцу митрального клапана.

ТП в области межпредсердной перегородки - вовлекает овальную ямку (fossa ovalis), которая является центральным препятствием для этих кругов. Правые ЛВ служат задней границей для этих кругов re-entry, кольцо митрального клапана - передней границей.

У пациентов после хирургического вмешательства при дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП) рубцовые изменения или заплаты на МПП могут служить анатомическими предпосылками для септальных кругов re-entry.

Так как круг re-entry располагается в межпредсердной перегородке, на поверхностной ЭКГ волны трепетания наиболее выражены в отведениях V1, V2 (остроконечные F-волны) и являются плоскими в большинстве других отведений.

Для устранения этой аритмии проводится линейное РЧ-воздействие от правых ЛВ в направлении овальной ямки или от митрального клапана до овальной ямки.

ТП вокруг легочных вен - достаточно редкая патология, представляет собой отдельную нозологическую форму, круг re-entry при этом локализуется вокруг одной из ЛВ или вокруг коллектора левых или правых ЛВ, анатомическим субстратом при этом служат большие размеры ЛВ и/или общий ствол ЛВ. Однако достаточно часто данная форма левопредсердного ТП является сопутствующей аритмией при ФП и требует изоляции ЛВ.

Трудность картирования в этой ситуации заключается в нестабильности аритмии и постоянном переходе в ФП, поэтому временные параметры не учитываются и проводится РЧ-изоляция ЛВ по анатомической карте.

Трепетание предсердий в результате хирургических вмешательств и РЧА в ЛП. Особого внимания заслуживает атипичное трепетание, развивающееся после РЧА легочных вен и ЛП, в основе которого лежит неполная изоляция ЛВ, а также неполная трансмуральность и линейность РЧ-воздействий в ЛП.

Круги re-entry в этом случае, как правило, захватывают две и более ЛВ, а также область послеоперационного рубца на задней стенке ЛП. Для лечения этой сложной формы аритмии необходимо проведение длительного и тщательного картирования с целью выявления круга re-entry и последующей РЧА.

в начало страницы